A negativa de cobertura nem sempre é o fim da linha
Receber a recusa do plano de saúde no momento em que se precisa de um exame, de uma cirurgia ou de um tratamento é uma das situações mais angustiantes para o beneficiário. É importante saber, porém, que a palavra final não é da operadora: os planos de saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998, fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, em regra, sujeitos também ao Código de Defesa do Consumidor.
Quando a negativa pode ser indevida
Algumas recusas frequentes merecem análise cuidadosa, por exemplo:
- Procedimento fora do rol da ANS: desde a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é referência básica, e a cobertura de tratamento não listado pode ser devida quando há comprovação de eficácia à luz das evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos;
- Alegação de que o tratamento é "experimental" mesmo havendo prescrição médica fundamentada e respaldo científico;
- Limitação de sessões de terapias prescritas, inclusive as multidisciplinares indicadas para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA);
- Urgência e emergência: a lei assegura cobertura para esses atendimentos, com prazo de carência reduzido;
- Negativa genérica, sem indicação clara e por escrito do motivo e da cláusula que a fundamenta.
O que fazer desde o primeiro momento
- Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa. Protocolos de atendimento, e-mails e mensagens também servem de prova.
- Reúna a documentação médica. Pedido do médico com justificativa clínica, relatórios, laudos e exames anteriores são a base de qualquer questionamento.
- Guarde o contrato e os comprovantes de pagamento. Eles demonstram a regularidade do vínculo e o alcance da cobertura contratada.
- Registre reclamação na ANS, se desejar: a notificação de intermediação preliminar (NIP) resolve parte dos casos sem processo.
- Procure orientação jurídica. Um advogado poderá avaliar se a negativa é abusiva e, nos casos de risco à saúde, requerer tutela de urgência ao Poder Judiciário, medida em que o juiz pode determinar a cobertura antes do julgamento final.
Em situação de urgência, o tempo importa
Quando há risco iminente à saúde, a análise deve ser imediata. Justamente por isso os pedidos de tutela de urgência exigem documentação organizada: quanto mais claro o quadro clínico e a recusa, mais rápida a apreciação pelo Judiciário. Cada caso, porém, tem particularidades próprias, e o resultado depende sempre da análise concreta dos fatos e das provas.
Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e educativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB, e não substitui a orientação jurídica para o caso concreto.